Alternatywne i wspomagające metody komunikacji - ostateczność czy strategia wczesnej interwencji?

Wpływ komunikacji wspomagającej na rozwój języka u małych dzieci ze specjalnymi potrzebami rozwojowymi.

Autor: Jerzy Piekarski, Specjalny Ośrodek Szkolno-Wychowawczy w Koszalinie

Alternatywne i wspomagające metody komunikacji (ang. Augmentative and alternative communication - dosłownie wspomagająca i alternatywna komunikacja, AAC) to grupa metod mających na celu umożliwienie komunikowania się osobom, które nie posiadają umiejętności mowy, bądź posiadają ją w stopniu uniemożliwiającym satysfakcjonującą komunikację.

Czy narzędzia AAC są bezpieczne dla dzieci, które mają opóźnienia mowy? Czy zastosowanie plansz obrazkowych, piktogramów, tablic komunikacyjnych, gestów, znaków i symboli, nie opóźni rozwoju języka u dziecka? Czy komunikacja wspomagająca powstrzyma dziecko przed rozmową? Wreszcie czy AAC ułatwi rozwój językowy dziecka ze specjalnymi potrzebami rozwojowymi?

Pytanie rodzica: „Mój syn ma autyzm i mówi tylko kilka słów. Szkoła zaleca komunikację alternatywną za pomocą urządzenia do generowania mowy. Czy nauczyciele i terapeuci zrezygnowali z nauki mowy u mojego syna?”

To bardzo ważne pytanie. Często słyszy się, że wielu rodziców i terapeutów obawia się, iż urządzenie generujące mowę uniemożliwi dziecku z opóźnieniem mowy rozwój naturalnego języka mówionego. Rodzice są zatroskani, że ich dziecko będzie po prostu naciskać przycisk lub pokazywać obrazki, zamiast uczyć się mówić. Wielu rodziców obawia się również, że nawet sugestia użycia jakiegokolwiek narzędzia AAC oznacza, że nauczyciele i terapeuci zrezygnowali z możliwości niezależnej mowy u dziecka z autyzmem.

AAC to tylko jeden ze sposobów zapewnienia dzieciom i dorosłym z trudnościami w komunikowaniu się - efektywnych narzędzi wspomagających porozumiewanie się. Jak wyjaśniono w artykule napisanym przez American Speech-Hearing-Association (ASHA) celem AAC jest maksymalizacja komunikacji funkcjonalnej, choć narzędzia wspomagające mogą być różne, a sam proces interwencji wspomaganiem wcale nie musi być trwały. Dla przykładu niektóre dzieci mogą użyć AAC do uzupełnienia języka (np. za pomocą gestów), aby następnie już jako starsze dzieci posługiwać się wyłącznie komunikacją werbalną jako podstawowym medium komunikacyjnym. Podajmy kilka przykładów narzędzi ACC: mogą to być gesty języka migowego u dzieci niewerbalnych, urządzenia elektroniczne, które tworzą zdigitalizowaną mowę dla dzieci, mówiących bardzo niezrozumiale, może to być także tablica komunikacyjna Metody Domana. Alternatywna i wspomagająca komunikacja zapewnia dzieciom z SPE (z opóźnieniami lub ze specjalnymi potrzebami rozwojowymi) wiele możliwości rozwoju.

Literatura naukowa dowodzi, że wykorzystanie AAC może poprawić komunikację funkcjonalną i ograniczyć negatywne zachowania spowodowane brakiem zaspokojenia potrzeb. Funkcjonalną komunikację można opisać jako sposób, w jaki dzieci przekazują swoje potrzeby zarówno podstawowe jak i celowe. Przykłady sposobów korzystania z komunikacji funkcjonalnej obejmują żądanie, protestowanie, etykietowanie, i / lub interakcję. Wprowadzenia narzędzi AAC u bardzo małych dzieci może być pomocne w ułatwieniu komunikacji poprzez włączenie wczesnej interwencji lub wczesne zajęcie się deficytami dziecka. Jeśli patologowie mowy poznają dowody naukowe potwierdzające zalety AAC, będą mogli doradzić rodzinom korzyści płynące z użycia komunikacji wspomagającej i tym samym zmienić negatywne postrzeganie tej metody.

Skąd wiadomo, że komunikacja wspomagająca nie powstrzyma dziecka przed rozmową?

Kilka lat temu amerykańskie stowarzyszenie Autism Speaks (Autyzm Mówi) sfinansowało badanie pilotażowe, w którym wzięło udział 60 dzieci z autyzmem, w wieku od 5 do 8 lat, które nie mówiły lub mówiły bardzo mało (mniej niż 20 słów). Wszystkie dzieci uczestniczyły w interwencji opartej na zabawie, która zachęcała do używania języka mówionego. Naukowcy użyli od samego początku terapii urządzenia do generowania mowy, aby zmierzyć dodatkowe zalety urządzenia u połowy dzieci. Po 3 miesiącach naukowcy zmierzyli postępy dzieci. U tych uczestników, którzy zdobyli umiejętności językowe, kontynuowali kurs. Naukowcy dodali również urządzenie komunikacyjne do terapii dzieci, które reagowały powoli bez pomocy generatora mowy. Po sześciu miesiącach wszyscy uczestnicy badania uzyskali język mówiony. Jednak dzieci, którym pozwolono na korzystanie z urządzenia do generowania mowy, poczyniły postępy szybciej i wcześniej. Być może najbardziej zachęcający jest fakt, że badanie to pomogło rozwiać przekonanie, że dzieci używające urządzeń do generowania mowy przestaną mówić. Badania udowodniły coś dokładnie odwrotnego.

Poniżej przedstawimy dowody naukowe od czołowych badaczy, a także członków rodziny, terapeutów i nauczycieli, którzy również podzielili się swoimi spostrzeżeniami. Przyjrzyjmy się badaniom naukowców; Millar., Light i Schlosser (2006), dokonali przeglądu wcześniej opublikowanych badań, które koncentrowały się na „produkcji mowy przed, w trakcie i po użyciu AAC”. Schlosser i Wendt (2008), dokonali przeglądu wcześniej opublikowanych badań opisujących „wpływ AAC na produkcję mowy u dzieci z autyzmem lub zaburzeniami rozwojowymi - nie określonymi inaczej. Wszyscy stwierdzili, że większość badań wykazała wzrost produkcji mowy, niektóre wyniki pozostały takie same, ale „żaden uczestnik nie zgłosił spadku”. Inni badacze przyjrzeli się użyciu AAC u osób z określonymi diagnozami. Odkryli, że AAC poprawiło mowę u osób z porażeniem mózgowym (Hux, Manasse, Weiss i Beukelman, 1994) i apraksją mowy u dzieci (Oommen i McCarthy, 2015). Inne badania wskazują, że połączenie AAC i logopedii, często określane jako podejście multimodalne, daje pozytywne rezultaty. Ballinger (1999) podkreśla, że tak naprawdę najlepiej, aby dziecko podczas interwencji AAC nadal odbierało mowę ze strony terapeuty, ponieważ naturalna mowa to idealny sposób komunikacji. Sedey, Rosin i Miller (1991) i cytowany w Romski i Sevcik (2005,str. 179) dowiedli że znaki ręczne w połączeniu z logopedią nauczyły małe dzieci z zespołem Downa zasobu nowego słownictwa, a rodziny przerwały użycie znaków po tym, jak dzieci dorosły i zaczęły mówić lub ich mowa stała się bardziej zrozumiała. Wśród uczestników było 46 młodych dzieci z zespołem Downa, które miały średnio trzy lata i jedenaście miesięcy. Z tej grupy 46, 80% nauczono znaków ręcznych, w wyniku czego po wprowadzeniu komunikacji alternatywnej dzieci zaczęły mówić. Adamson i Dunbar (1991) i cytowani Romski i Sevcik (2005, str. 179) wprowadzili znaki ręczne u dwóch rocznych dziewczynek, które miały rurki tracheostomijne uniemożliwiające mowę werbalną. Po zdjęciu tub dziewczynki podjęły próby mowy i porzuciły komunikację za pomocą AAC.

Powyższe badania obalają powszechny mit, że wprowadzenie AAC w młodym wieku zniechęci dzieci do używania mowy naturalnej. Pokazują natomiast, że AAC ma pozytywny wpływ na przyswajanie języka, a jednocześnie nie utrudnia naturalnej produkcji mowy.

Dlaczego i jak narzędzia AAC pomagają?

Chociaż wspólnym celem AAC jest zapewnienie punktu wyjściowego do komunikacji, ta grupa metod ma pozytywny wpływ na przyswajanie języka oraz ekspresję (produkcję) werbalną u małych dzieci. Amerykańska Krajowa Rada Naukowa ds. Rozwoju Dziecka (2007) popiera pogląd, że wczesne uczenie się oraz doświadczenia z pierwszych trzech lat życia pomagają rozwinąć silne podstawy do późniejszego rozwoju mózgu. Dlatego wczesne uczenie się języka stanowi podstawę rozwoju mózgu i poznawania koncepcji językowych (Amerykańska Krajowa Rada Naukowa ds. Rozwoju Dziecka, 2007 str. 4). To by wskazywało, że wprowadzenie narzędzi AAC w bardzo młodym wieku pomaga uzupełnić przyswajanie języka, poprzez wczesne zapoznanie dzieci z ważnymi koncepcjami językowymi. W trakcie rozwoju przedwerbalnego małe dzieci mają wiele możliwości rozwijania mocnego fundamentu językowego (Romski i Sevcik, 2005 str. 176). Na przykład nauka języka odbywa się zanim dziecko zacznie mówić, ponieważ małe dzieci już komunikują się używając wokalizacji lub mimiki twarzy. Powstaje zatem wiele możliwości, które pomogą usprawnić ten etap rozwoju języka. Jedną z możliwości jest komunikacja za pośrednictwem gestów, znaków ręcznych lub symboli połączonych z mową. Te wczesne doświadczenia są ważne dla późniejszego rozwoju języka (Romski i Sevcik, 2005, str. 176).

Wiele narzędzi AAC łączy zdjęcia i symbole z dźwiękami. Taka ekspozycja językowa wzmacnia dźwięk słowa dzięki mentalnej reprezentacji obiektu lub poprzez aktywność dziecka – obsługę urządzenia, manipulację kartami, pokazywanie palcem itp. Urządzenie do generowania mowy zapewnia dziecku „głos”. A ten „głos” może zarówno zachęcić dziecko do komunikowania się z innymi, jak i zapewnić model dźwiękowy niezbędny do naśladowania rozwoju języka mówionego.

Niektóre urządzenia do generowania mowy polecane przez terapeutów zawierają proste przyciski z jedną wiadomością. Inne są bardziej złożone. Na przykład pozwalają użytkownikowi używać kombinacji symboli graficznych do tworzenia fraz. Symbole graficzne są zorganizowane w sposób, który stopniowo poszerza rosnące słownictwo dziecka. Istnieją aplikacje mowy na smartfony. Niektórzy terapeuci pracują na tabletach dotykowych.

Biorąc pod uwagę dziecko, które już mówi kilka słów, należy zachęcić je do korzystania z „komunikacji multimodalnej”. Oznacza to użycie urządzenia do generowania mowy wraz naturalną mową i gestem zarówno ze strony rodzica/terapeuty jak i dziecka. Na przykład terapeuta nadal będzie odpowiadać na wszystkie próby komunikacji - w tym gesty i próby mówienia. Rodzice również nadal powinni używać czystego języka mówionego w rozmowach ze swoim dzieckiem tak, aby mogło ich naśladować. Pokazywanie dziecku jak może używać urządzenia do generowania mowy, gdy wydaje się, że nie jest w stanie odpowiadać ustnie, jest również bardzo pomocne. Należy pamiętać, że słowa - dźwięki wytwarzane przez urządzenie – tak jak w języku mówionym - dostarczają dziecku wzorów do naśladowania. Ale nie powinien to być jedyny wzór do jakiego ma dostęp dziecko – to jasne, że dziecko nie powinno bawić się urządzeniem zostawione samo sobie, ale uczestniczyć w interakcji z dorosłym z pomocą urządzenia.

Urządzenie generujące mowę jest tylko jednym z wielu typów komunikacji wspomagającej. Wskazywanie i inne gesty to najbardziej znane przykłady. Język migowy stanowi następny przykład komunikacji alternatywnej. Inne formy AAC obejmują użycie „narzędzia” lub ,,urządzenia”, może to być karta obrazkowa, karta typu flashcard, piktogram, tablica komunikacyjna lub ilustrowany notatnik. Dobrą wiadomością jest to, że badania konsekwentnie pokazują, iż żadna z tych metod komunikacji wspomagającej i alternatywnej, nie utrudnia rozwoju języka mówionego. Wręcz przeciwnie: zachęcają do komunikacji i mowy.

Jak wygląda współpraca naturalnej mowy z AAC?

Korzystanie z naturalnej rozmowy i komunikacji alternatywnej nie wymaga wyboru jednego z dwóch elementów - powinny być używane razem. W rzeczywistości wszyscy codziennie korzystamy z wielu form komunikacji. Rozmawiamy, pokazujemy gestami i palcami, poruszamy się, używamy wyrazu twarzy i języka ciała. Podejmujemy decyzje o tym, jakiej metody komunikacji użyjemy w oparciu o środowisko naszego partnera komunikacyjnego i komunikat. Dziecko, które korzysta z AAC, nie różni się niczym od innych rozmówców. AAC, naturalna mowa, wskazywanie, gesty, mimika i język ciała współistnieją jako część jego „multimodalnego” systemu komunikacji. Tak jak my, dziecko musi podejmować decyzje o tym, jaki tryb komunikacji wykorzystać w oparciu o środowisko, partnera komunikacji i komunikat.

Jakiej poprawy mowy powinniśmy się spodziewać stosując AAC i jak szybko to nastąpi?

Według kilku badań skupiających się na dzieciach z autyzmem, wszystko zależy od indywidualnego przypadku. Według badań Millar, Light i Schlosser (2006), wzrost mowy był „umiarkowany”. Naukowcy dodali, że poprawa produkcji mowy wystąpiła u niektórych osób natychmiast, podczas gdy u 21% zajęła trochę czasu. Jak można było się spodziewać, nie istnieje prosta i uniwersalna zasada dotycząca tego, jak często lub jak szybko nastąpi poprawa produkcji mowy po wprowadzeniu AAC (jeśli tak się stanie). Jednak Schlosser i Wendt (2008) podkreślają, że „potencjał braku naturalnych przyrostów produkcji mowy ... nie neguje wartości interwencji AAC”. Innymi słowy, choć znaczna poprawa produkcji mowy nie zawsze jest gwarantowana, jest pewne, że użycie AAC nie powstrzyma rozwoju mowy przed poprawą ani nie zmniejszy produkcji mowy i rozwoju języka.

AAC i wspomaganie rozwoju mowy – fakty:

- AAC NIE powstrzyma rozwoju lub użycia naturalnej mowy.

- AAC ma pozytywny wpływ na produkcję języka i została zalecona jako metoda leczenia rozwoju mowy i języka naturalnego.

- Zyski w produkcji mowy po wprowadzeniu AAC różnią się w zależności od indywidualnych przypadków.

- AAC może być częścią ogólnego systemu komunikacji danej osoby, który może również obejmować naturalną mowę.

- AAC zwiększa zdolność osoby z niepełnosprawnością werbalną do skutecznego i niezależnego komunikowania się z różnymi słuchaczami.

Wcześniejsze przekonanie, że AAC powinna być wprowadzona dopiero wtedy, gdy wszystkie inne opcje osiągnięcia naturalnej mowy zawiodą, powoli ulega zmianie. W rzeczywistości komunikacja alternatywna może pomóc w rozwoju mowy i języka. Dr Laura DeThorne (DeThorne, Johnson, Walder i Mahurin‐Smith, 2009) zaleca użycie komunikacji wspomagającej u małych dzieci, które nie naśladują mowy (nie powtarzają słów ) - jako środka zachęcającego do naturalnego rozwoju mowy. Innymi słowy, AAC może być ważnym narzędziem leczenia, a także pomostem w komunikacji funkcjonalnej. To ważna część terapii, a nie tylko alternatywa lub ostateczność. Jeśli rodzice są świadomi tego, że ich dziecko ma specjalne potrzeby rozwojowe już w chwili urodzenia, mogą zaplanować wykorzystanie komunikacji alternatywnej i wspomagającej jako strategię wczesnej interwencji.

Źródła:

DeThorne, L., Johnson, C., Walder, L., & Mahurin‐ Smith, J. (2009). Kiedy „Simon Says” nie działa: alternatywy dla imitacji w celu ułatwienia wczesnego rozwoju mowy. American Journal of Speech-Language Pathology, 18, 133–145.

Hux, K., Manasse, N., Weiss, A., D. & Beukelman, D. (1994). Komunikacja wspomagająca i alternatywna u osób z afazją. W Chapey, R. Strategie interwencji językowej w afazji dorosłych, wydanie 3. Baltimore: Williams i Wilkins.

Millar, D., Light, J., & Schlosser, R. (2006). Wpływ komunikacji wspomagającej i alternatywnej na produkcję mowy osób z niepełnosprawnością rozwojową: przegląd badań. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 49, 248–264.

Oommen, E., & McCarthy, J., (2015). Jednoczesne interwencje mową naturalną i AAC u dzieci z dziecięcą apraksją mowy: wykłady grupy patologów mowy Speech Language. Komunikacja alternatywna i wspomagająca, 31, 63–76.

Schlosser, R., & Wendt, O., (2008). Wpływ komunikacji wspomagającej i alternatywnej na produkcję mowy u dzieci z autyzmem: przegląd systematyczny. American Journal of Speech-Language Patology, 17, 212‐230.

Amerykańska Krajowa Rada Naukowa ds. Rozwoju Dziecka (2007). Czas i jakość wczesnych doświadczeń tworzą architekturę mózgu: Dokument roboczy

Romski, M., & Sevcik, R. A. (2005). Komunikacja wspomagająca i wczesna interwencja; mity i

rzeczywistość. Niemowlęta i małe dzieci, 18(3), 174-185.

Sedey, A., Rosin, M., & Miller, J. (1991). Zastosowanie języka migowego wśród dzieci z zespołem Downa. Sesja plakatowa prezentowana na dorocznym spotkaniu American Speech-Languge-Hearing Association, Atlanta GA